病歷管理制度優(yōu)秀15篇
在現(xiàn)在的社會生活中，接觸到制度的地方越來越多，制度是指在特定社會范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三個部分構(gòu)成。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的病歷管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
病歷管理制度1
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容,進行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的'有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應將相關內(nèi)容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時,應請本院相關科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度2
一、日常管理
（一）負責集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼�、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關，促進病案書寫質(zhì)量的'不斷提高。
5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷管理制度3
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院
后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的`重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
病歷管理制度4
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照相關法律法規(guī)予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內(nèi)歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的`患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關離院手續(xù)。
五、病歷復制管理
醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權(quán)委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。
（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。
10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。
2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。
3、醫(yī)務科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。
5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面責任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律責任
出現(xiàn)下列情況者，當事人承擔全部法律責任：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病案管理委員會
xx年xx月xx日
病歷管理制度5
i.日常管理
�。╥）負責全院病案的集中管理。
�。↖I）所有出院病歷應在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。
（3） 負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。
�。�4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲存和供應
1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。
2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務部批準的.外轉(zhuǎn)接收。
3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。
5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。
病歷管理制度6
一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當�；颊叱鲈汉�，由病區(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。
六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機構(gòu)。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的'有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限
完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。
病歷管理制度7
�。ㄒ唬�、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價。
�。ǘ�、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
�。ㄈ�、加強對運行病歷和歸檔病案的`管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
�。ㄋ模�、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
�。�、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度8
一、總則
1、為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理；保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；制定本規(guī)定。
2、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
3、本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。
4、按照病歷記錄形式不同；可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
5、醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷管理制度；設置病案管理部門或者配備專兼職人員；負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理。
6、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私；禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。
二、病歷的建立
1、醫(yī)療機構(gòu)應當建立門急診病歷和住院病歷編號制度；為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)；應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)；使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門急診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。
2、醫(yī)務人員應當按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書寫病歷。
3、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病危患者護理記錄。
三、病歷的保管
1、門急診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門急診病歷檔案室或者已建立門急診電子病歷的；經(jīng)患者或者其法定代理人同意；其門急診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。
2、門急診病歷由患者保管的；醫(yī)療機構(gòu)應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。
3、門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的；醫(yī)療機構(gòu)應當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)；將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門急診病歷；并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門急診病歷歸檔。
4、患者住院期間；住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要；須將住院病歷帶離病區(qū)時；應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后；住院病歷由病案管理部門或者專兼職人員統(tǒng)一保存、管理。
5、醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷的借閱與復制
1、除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員；以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外；其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的；應當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請；經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還；借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。
3、醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請；并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
4、醫(yī)療機構(gòu)應當指定部門或者專兼職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時；應當要求申請人提供有關證明材料；并對申請材料的形式進行審核。
1、申請人為患者本人的；應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的；應當提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書；
3、申請人為死亡患者法定繼承人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
5、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
6、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門；因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；經(jīng)辦人員提供以下證明材料后；醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：
1、該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的'調(diào)取病歷的法定證明；
2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；
3、經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致。
保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
7、按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；申請人要求復制病歷時；可以對已完成病歷先行復制；在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后；再對新完成部分進行復制。
8、醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后；由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或?qū)＜媛毴藛T；在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點；并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后；加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。
9、醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料；可以按照規(guī)定收取工本費。
五、病歷的封存與啟封
1、依法需要封存病歷時；應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下；對病歷共同進行確認；簽封病歷復制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時；醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的；醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下；對病歷進行確認；由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。
2、醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。
3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時；可以對已完成病歷先行封存；當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后；再對新完成部分進行封存。
4、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
六、病歷的保存
1、醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。
2、門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的；保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
3、醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時；所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后；所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。
病歷管理制度9
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病案質(zhì)量管理機構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開展工作。
四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進行量化管理。
3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負責歸檔病案的檢查。
4. 四級質(zhì)量管理機構(gòu)由業(yè)務總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱醫(yī)療、護理、技術人員和主要業(yè)務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進行一次評估。
�。ǘ┴瀼芈鋵嵭l(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調(diào)任醫(yī)生和進修醫(yī)生。
�。�3）.加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結(jié)、手術記錄和術后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞帧Ｊ中g記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進修醫(yī)師，則應由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。
2. 患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內(nèi)完成。如搶救未及時完成，相關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的.查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應在病程記錄中記錄相關數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學數(shù)據(jù)或病理學數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應邀請醫(yī)院相關科室醫(yī)生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。
�。ㄋ模┏鲈翰v一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。
�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫(yī)務人員應陪同或病案室專人復印。
�。┙⒃u估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進行處罰。
病歷管理制度10
為加強我院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定本制度。
一、醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)復印病歷資料的申請
（一）患者本人或者其委托代理人；
�。ǘ┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人。
二、病案室愛理復印申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。
�。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说模瑧斕峁┢溆行矸葑C明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書；
�。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
三、醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
四、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
�。ㄒ唬┰撔姓䴔C關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的`法定證明；
�。ǘ┙�(jīng)辦人本人有效身份證明；
（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。
保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
五、對于已歸檔的病案，由病案室審核申請人材料后，給予復��；對于還未歸檔的病案，由病區(qū)指定專人將病歷送至病案室，交經(jīng)病案室審核后給予復印。
復印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復印人員確認無誤后，加蓋我院“病歷復印專用章”。
六、住院期間病歷原則上不提供復印服務，特殊情況申請人確實急需病歷資料時，申請人應向其主管醫(yī)師提出復印需求，并指定專人攜帶病歷資料送至病案室復印。
病歷尚未完成時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。
七、復印病歷資料的工本費按0.4元/頁收取，可門診收費處繳納，也可記入電子病歷系統(tǒng)。
八、病案室建立專用復印登記本，登記信息應準確、無誤、無遺漏，并留存相關證明材料復印件。
九、申請人偽造證件、委托書或關系證明等證明材料造成的后果由申請人承擔法律責任。
病歷管理制度11
一、管理辦法
1、實行院、科兩級質(zhì)量管理體系加強對住院病歷質(zhì)量的
監(jiān)督，首先科室主任對本科的病歷質(zhì)量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫(yī)務部對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：
1.1定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查;
1.2配合值班領導檢查;
1.3各種臨時性不定期檢查。
2 、檢查內(nèi)容
2.1病歷書寫格式
嚴格按照20xx年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。
2.2病歷內(nèi)容
嚴格按照20xx年病歷書寫規(guī)范對門急診、住院病歷書寫
要求進行檢查，特別是對病歷的內(nèi)在質(zhì)量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī)療核心制度的落實進行檢查。
2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。
2.4受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認
3 、由醫(yī)務部牽頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評價組織，成員由科室負責人或?qū)W科帶頭人組成，并根據(jù)工作需要臨時抽調(diào)其人員組成醫(yī)療質(zhì)量評價小組，對臨床科室進行質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據(jù)檢查結(jié)果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。
4、病歷質(zhì)量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個人，不能確定個人的要聯(lián)系到科室。
二、獎罰措施
1、醫(yī)院將每次檢查及各種隨機性抽查的`結(jié)果，納入年度優(yōu)秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。
2、質(zhì)控科根據(jù)終末病歷的檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據(jù)檢查情況，評出每季度的優(yōu)秀病歷書寫者。
3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質(zhì)量評價
標準為根據(jù)，根據(jù)檢查結(jié)果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關規(guī)定》執(zhí)行。
病歷管理制度12
一、基本要求
(一)門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。
(二)門(急)診病歷手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫(yī)師簽名應書寫在病歷右下方,醫(yī)師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側(cè)。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。
(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。
(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。
(八)門診患者住院須填寫住院證。
二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時間
4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。 8、處理措施:
�、潘幤访Q、劑量、總量、用法
⑵進一步診治的措施
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh
9、醫(yī)師簽全名(楷書)
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的'變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。
7、處理措施:
�、潘幤访Q、劑量、總量、用法。
�、七M一步診治的措施。
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。
病歷管理制度13
1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
4、出院病歷一般應在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。
6、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務科保管，封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
9、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的.病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《保密法》予以保密。
病歷管理制度14
第一章總則
第一條
為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條
醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫(yī)師負責病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字�？浦魅问遣v管理的責任人。醫(yī)務科負責病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。
第五條
醫(yī)務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。
第六條
病歷檢查的重點
（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。
�。ǘ└黜椨涗浭欠裨谝�(guī)定時限內(nèi)完成
1各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。
出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。
手術記錄由術者在術后24小時內(nèi)完成。
搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
2病程記錄時間
病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術前及出院前一天需有病程記錄。
手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。
有手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的.記錄。
術后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。
患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫(yī)務科要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務科組織專家對病歷進行檢查評估。
第八條
醫(yī)務科每月在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結(jié)果的獎罰
第九條
每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金==元；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金==元�？浦魅胃鶕�(jù)當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。
第十條
年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
對當事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條
對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對終未病歷質(zhì)量檢查評分，當月進行公示。
第十三條
有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。
第四章附則
第十四條
乙級病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷
�。ㄒ唬┦醉撫t(yī)療信息未填寫。
（二）傳染病漏報。
（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。
�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞夅t(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）。
�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
（六）缺手術記錄。
（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。
�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。
�。ň牛╅_展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認。
�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。
（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
�。ㄊ┯凶C據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
�。ㄊ┤闭摬v記錄造成病歷不完整。
�。ㄊ模┯忻黠@涂改。
�。ㄊ澹┰诓v中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條
終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過并執(zhí)行。
第十九條
本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。
病歷管理制度15
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。
�。ㄈ┮髲陀≌咝璩鼍哂行ёC件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。
（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的.病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。
�。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。
（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。
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